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肝臓内科

Liver internal medicine

LIVER INTERNAL MEDICINE肝臓内科

肝臓内科では、肝機能障害の診療を行います。
血液検査やエコー検査などで原因を特定し、治療法をご提案いたします。

肝臓、すい臓で対象となる疾患・症候

  • 肝機能障害(AST、ALT、ALP、γGTPの異常)
  • B型肝炎、C型肝炎
  • 自己免疫性肝炎
  • 原発性胆汁性胆管炎
  • アルコール性肝障害
  • 脂肪肝、NASH(非アルコール性脂肪性肝炎)
  • 肝硬変
  • 肝のう胞
  • 肝良性腫瘍(肝血管腫、肝のう胞)
  • 肝細胞癌、胆管癌、胆のう癌
  • 胆石症、総胆管結石、胆のう炎、胆管炎
  • 胆のうポリープ、胆嚢腺筋腫症
  • 胆のう癌
  • 急性膵炎、慢性膵炎
  • 膵のう胞
  • 膵癌

はじめに

健康診断で異常を指摘される事が最も多い項目をご存じでしょうか?その答えは、実は肝機能障害なのです。

肝臓の病気はかなり進行するまで自覚症状が出ない事が多く、「沈黙の臓器」と言われることがあります。
そのため、健康診断で異常が指摘された時や、たとえ自覚症状が無くても医療機関を受診する必要があります。

肝機能異常とはAST・ALT・γ-GTP・ALP・ビリルビンなどの項目がそれにあたります。これらの異常が指摘されたとき、何科に行けばよいのか迷う方もいるでしょう。
当院では肝臓疾患の診療に熟練した医師が健康診断の結果を踏まえて詳しく診察を行い、考えられうる疾患について精密検査を進めていきます。

精査のために行う検査として、まずな血液検査、腹部超音波検査が行われる事が多いでしょう。血液検査は健診などで測定されるような一般的な項目のみならず、特定の肝臓疾患を診断もしくは否定するための各種抗体検査やホルモンの検査などが含まれます。

腹部超音波検査では、肝臓の腫れなどが無いかどうか、脂肪肝が見られるかどうか、肝臓癌や胆管癌が無いかどうか、胆石の有無や、それに伴う胆管の変化などが無いかどうかなど多岐にわたる所見をチェックします。また必要に応じてCT検査やMRI検査を依頼する場合もあります。

健康診断での採血で測定される項目について

健康診断で一般的に測定されることが多い肝臓にかかわる酵素について解説します。

実際に測定されることが多い項目として、AST・ALT・γ-GTP・ALP・LDH・ビリルビンがあります。AST・ALT・γ-GTP・ALPは肝臓だけでなく心臓や腎臓、小腸や骨などにも含まれている酵素になります。ビリルビンは赤血球に含まれる色素の名称です。これらの酵素が血液中に多いということは、肝臓などの組織が壊れて、細胞の中に含まれていた酵素が血中に漏れ出ているということになります。また血中のビリルビンが多いということは、肝臓の働きが悪くなってビリルビンを処理するスピードが落ちていたり、肝臓からビリルビンを排出するルートである胆管が詰まっていたりする事が考えられます。

これらの項目をみることで、どのような病気が考えられるのかある程度絞っていくことができます。
またその病気の重症度や変化の状況を想定することもできます。ここではこれらのそれぞれの項目について解説をしていきます。

ASTが高いときはどういった病気が考えられるのでしょうか?

ASTは肝臓の細胞内に多くあるのですが、心臓の筋肉や全身の筋肉の細胞の中にも多く存在しています。
これらの細胞が壊されて血中に漏れ出てくることによって、血液中のASTの値が上昇してきます。そのためASTが上昇しているときは、肝臓や心臓、全身の筋肉に障害が起こっていることが考えられます。

肝臓の障害に絞って考えた場合、ASTが上昇するケースとしては各種ウイルス性肝炎(A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎、E型肝炎、EBウイルスによる肝炎、サイトメガロウイルス肝炎)、アルコール性肝炎、自己免疫性肝炎、脂肪肝、薬剤性肝炎、肝癌などほぼすべての肝疾患で上昇します。
また胆管の異常(胆管結石や腫瘍による胆管閉塞や胆管炎など)が起こった時も、肝細胞が影響を受けてASTが上昇する事が多いでしょう。
そしてこれらの肝臓疾患や胆道疾患でASTが上昇するときはALTもセットで上昇してきます。そのため肝機能を調べる場合はかならずASTとALTの両方を測定します。
ASTのみが上昇している場合は、心臓や筋肉の病気である可能性も考える必要があります。

ALTが高いときはどういった病気が考えられるのでしょうか?

通常はASTだけを測定することはなく、ALTも同時に測定することがほとんどです。基準値はおよそ4~43(U/L)程度となります。
ASTが上昇しているときは前述のように、肝臓以外にも様々な原因が考えられますが、ALTは肝臓に一番多く存在しているため、数値が上がっている場合はおよそ肝臓に障害が起こっている事が考えられます。
ALTが上昇しているとき考えられる肝臓の病気は、ASTが上昇しているときに考えられる肝臓の病気と同じです。
具体的には、各種ウイルス性肝炎(A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎、E型肝炎、EBウイルスによる肝炎、サイトメガロウイルス肝炎)、アルコール性肝炎、自己免疫性肝炎、脂肪肝、薬剤性肝炎、肝癌などの肝疾患のほか、胆管の異常(胆管結石や腫瘍による胆管閉塞や胆管炎など)などが考えられます。
数値の上昇の程度も各疾患により特徴がみられます。慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、アルコール性肝炎、脂肪肝などのいわゆる慢性肝炎の場合は400~500を超えることはほぼ無く、それを超える場合は急性肝炎を疑います。

AST/ALT比によって何がわかるのでしょうか?

肝細胞の中にはASTがALTの3倍程度多く含まれています。しかし肝臓の中での分布が異なっていることと、ALTが全身のなかでは主に肝臓に分布していることから、AST/ALT比が病気の診断に役立つ指標となります。

慢性肝炎や肥満による脂肪肝ではALTのほうが高くなる傾向があります。

肝硬変、肝細胞がん、アルコール性肝炎のときにはASTのほうが高くなる傾向がみられます。
ASTだけが高値の場合は、心筋梗塞や筋肉の障害、溶血(赤血球が破壊されている状態)などの場合もあります。

また先ほど述べましたが、肝臓の中にはASTはALTの約3倍多く含まれているため、重症・劇症肝炎の初期ではAST優位となります。しかし血中半減期(濃度が自然に半分となる時間)はALTが50時間と長いのに対し、ASTは約20時間と短いため、炎症が鎮静化してくる時期にはALTのほうが高くなります。

ASTとALTが基準値内に収まっていれば大丈夫なのでしょうか?

ASTとALTが基準値の範囲内に収まっている場合でも、場合によっては肝細胞に障害が起こっているケースがあります。

正常の肝臓ではAST>ALTで両者とも正常値となりますが、肝炎ウイルスマーカーが陽性であったり、肥満などがあったりする場合はAST・ALTが正常範囲内であっても、AST<ALTとなり慢性肝炎や脂肪肝による肝細胞の障害が起こっている可能性が考えられます。

ビリルビンが高いときはどういった病気が考えられるのでしょうか?

ビリルビンの元は赤血球の中に含まれている色素です。
血中のビリルビンの数値は直接ビリルビンと間接ビリルビンとに分類されます。通常健診などで測定される項目は、その合計値である総ビリルビンであることが多いでしょう。
間接ビリルビンは赤血球が古くなったり障害を受けて壊されたときに中から血中に出てきます。これが肝臓の中に取り込まれ処理をされたものが直接ビリルビンと呼ばれています。直接ビリルビンはその後胆汁の中へ移動して胆管を通って十二指腸へ排出されます。

総ビリルビンが異常高値となっている場合、その原因を調べるために直接ビリルビンも測定する必要があります。
肝疾患や胆管閉塞を伴う病気の場合は直接ビリルビンが上昇します。
劇症肝炎や肝硬変などの場合は間接ビリルビンのほうがより高値になる場合があります。

AST・ALTや胆道系酵素(ALP・γ-GTP)の上昇を伴わずに、直接ビリルビンまたは間接ビリルビンが単独で上昇している場合は、体質性黄疸といって病的なものではなく、もって生まれた体質的な状態である事が多いです。

LDHはどういったときに高値となるのでしょうか?

LDHは全身の組織に広く分布している酵素になります。そのどこかの臓器の細胞が障害を受けることで血中に出てくることになります。
そのため血中LDHの上昇は肝疾患だけではなく、癌、溶血性貧血、心筋梗塞、筋肉の病気など様々な原因で上昇します。

肝炎など肝細胞が障害されるときは、AST・ALTと並行して上昇しますが、通常は軽微な変動にとどまります。
しかし、肝癌、特に転移性肝がんでは著明に上昇することがあります。

LDHにはタイプ1~5までの種類があり、詳しく調べる事でどの臓器の障害による上昇か絞り込む事も可能です。

ALP(アルカリフォスファターゼ)が高いときはどのような病気が考えられるのでしょうか?

ALPは肝蔵、胆管系のほかに骨、甲状腺、胎盤、小腸、腎臓などに含まれています。

肝臓の中では特に胆管に多く分布しているため、胆汁の流れが悪くなるような胆道系の病気の際にALPが上昇します。
胆汁内のALPが血中に逆流することや、肝臓でALPの生成が増加することが原因と言われています。
ALPはγ-GTPと合わせて胆汁うっ滞(胆汁の流れが悪くなる状態)の程度に合わせて上昇するため、胆道系酵素と呼ばれています。

ALPは肝内胆汁うっ滞、閉塞性黄疸、原発性胆汁性胆管炎(PBC)、原発性硬化性胆管炎(PSC)などの胆管疾患で上昇します。
ビリルビン上昇が伴わない場合は、肝がんや肝膿瘍など肝臓の局所での病気や胆管炎(胆管の感染)などが考えられます。
急性肝炎、慢性肝炎、肝硬変では軽度から中等度の上昇にとどまります。

肝臓以外の疾患では、成長期の小児や骨折、骨腫瘍など(骨のALP)、妊娠後期および一部の癌(胎盤性ALP)などで上昇します。
ALPが低値の場合は甲状腺機能低下症や悪性貧血などが考えられます。ALPも1~6までタイプがあり、詳しく調べる事も可能です。

γ-GTPが高いときはどのような病気が考えられるのでしょうか?

γ-GTPはお酒を飲むと上昇する酵素としてよく知られています。
実際アルコールを摂取すると鋭敏に反応するため、お酒をよく飲む人はγ-GTPが上昇します。さらに、お酒をたくさん飲めば飲むほどますます数値は上昇するという特徴もあります。そして禁酒をすると徐々に低下し、約2週間の半減期(半分になるのにかかる時間)で減少していきます。
このようにお酒の量と非常によい相関があるため、お酒をしっかりやめる事ができているのかどうか、もしくは飲酒を再開してしまったかどうかを見守るのに非常に有用となります。

γ-GTPがお酒を飲むことによって上昇するのは、お酒によって酵素として誘導されるために起こります。そのため肝機能障害を伴わずにしばしばγ-GTP単独で上昇します。
しかし、多量の飲酒で肝障害を起こしている場合(いわゆるアルコール性肝炎の状態)は、γ-GTPの増加とともにAST・ALTなどの他の肝酵素の上昇も見られます。そのような場合は、肝臓を守るために禁酒を行う事が必要になります。

お酒のほかには胆汁うっ滞、ある種の薬物(向精神病薬、抗てんかん薬、睡眠薬)、脂肪肝などでも高くなることがあります。そのため他の肝酵素などの項目を合わせて測定したり、エコー検査を行って胆汁うっ滞をきたす病気が無いか、脂肪肝がないかなどを確かめる必要があります。

肝機能障害を放置するとよくないのでしょうか?

これまでに説明したように、AST・ALTが上昇した状態というのは、それだけ肝細胞の破壊が進んでいる状態と言う事ができます。その進行のスピードは数値が高ければ高いほど早いということになります。
肝蔵は沈黙の臓器と言われ、少々肝機能障害がある程度ではほとんど症状は見られません。
劇症肝炎などのようにAST・ALTが4桁に上るようなときは1~2週で肝不全になり命にかかわる場合もあります。数値が100程度であっても、肝細胞は徐々に破壊され数年から数十年の経過で肝硬変へと進展していきます。

肝がんは正常の肝臓から発生する事はまれです。肝臓の慢性的な炎症により徐々に線維化が進み硬くなっていき肝硬変へと進展していきますが、それに伴って肝がんの発生する可能性も上昇していきます。そのため、慢性の肝炎のある方には3~6か月ごとに血液検査で肝臓癌マーカーを測定したり、超音波検査を行い肝がんの早期発見に努めるようにする必要があります。

健診などで肝機能障害を指摘された場合は、早めにその原因を診断し対処することで、肝臓の線維化の進展を予防し、将来の肝臓がんの発生を予防したり、定期的なチェックを受ける事で肝臓がんの早期発見につなげる事ができます。